Rodrigo Lastra del Prado, oncólogo médico
Pablo Muñoz Cifuentes, médico de Medicina Familiar y Comunitaria
Salud, salubrismo y sistemas sanitarios
La Real Academia de la Lengua (RAE) define salud como el estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones, siendo la condición física y psíquica en que se encuentra un organismo en un momento determinado. El derecho a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria (no el “derecho a la salud”, pues la intrínseca inequidad biológica haría imposible garantizar tal derecho) está recogido en la Constitución Española[1]. En 1986, como exigencia de la Constitución, se aprueba la Ley General de Sanidad que configura el nuevo modelo de organización sanitaria, definiendo el concepto de servicio sanitario público que debe prestar el Estado. Esta ley, vigente hoy día, establece como titulares del derecho a la protección a la salud a todos los ciudadanos españoles y extranjeros que residan en el territorio nacional. Además, esta ley aportó una cuestión, que, aunque parezca menor, tiene gran trascendencia. Determinó la separación entre Sanidad y Seguridad Social. Separación que se hizo patente años más tarde en la manera de financiarse ambas.
El acceso a un sistema sanitario como parte del derecho a la protección de la salud es un derecho universal reconocido por la Declaración de Derechos Humanos. Para garantizar esta universalidad de la asistencia sanitaria, desde los años noventa hasta ahora, y de manera creciente, nuestro sistema sanitario se financia principalmente por la vía de los impuestos y no por la vía de las cotizaciones, con las que se financian el resto de prestaciones de la seguridad Social. El derecho básico a la sanidad se nos reconoce por ser PERSONA, no por ser cotizante. Las cotizaciones sociales que se detraen cada mes de la nómina de los trabajadores financian las prestaciones no sanitarias de la Seguridad Social (pensiones de jubilación, viudedad, orfandad, prestaciones de maternidad y paternidad, y las derivadas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales). La atención sanitaria, al ser un derecho de ciudadanía que en España se presta de forma universal, se financia con impuestos. Impuestos que paga el que cotiza, pero también el que no cotiza. Y el que ni siquiera tiene papeles, pues con que compre una barra de pan ya está pagando el IVA. Este fue uno de los grandes logros colectivos de nuestro sistema sanitario, que no deja de estar periódicamente amenazado, como lo fue por el Real Decreto Ley de 2012 que pretendió privar de la sanidad a los inmigrantes sin papeles. La presión social y la negativa mayoritaria de los profesionales sanitarios consiguió revertirla.
Volviendo a la definición de salud, la Organización Mundial de la Salud va más allá de esta definición un tanto biologicista de la RAE al incorporar un elemento clave; lo social: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En 1974 salió a la luz uno de los informes más revolucionarios en lo que a la Salud Pública se refiere. Se le conoce como el informe Lalonde en honor a su principal impulsor, el ministro de sanidad canadiense Marc Lalonde. Partió de la base de que la salud o la enfermedad no estaban relacionadas simplemente con factores biológicos, o agentes etiológicos directos (como infecciones o alteraciones genéticas). Remarcaba que la mayoría de las enfermedades tenían una base u origen marcadamente socio-económico[2]. Desde entonces se asume que, en la buena o la mala salud de una persona, influye la carga genética inicial, factores como la nutrición y los cuidados, y determinantes socioeconómicos de salud.
Y cuando nos referimos a determinantes socioeconómicos de salud nos estamos refiriendo al sistema educativo, la vivienda, las condiciones laborales, las redes sociales y comunitarias, el acceso a sistemas de higiene y saneamiento, y por supuesto el acceso al sistema sanitario. Y es en todos estos aspectos donde entra en juego el papel del Estado (por una parte) y el Mercado (por otra) en la salud de las personas. Y esto de cara a plantear estrategias eficaces para mejorar la salud de las poblaciones es fundamental. De tal manera que podemos preguntarnos la misma pregunta que valientemente se planteó la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) en su campaña de 2023. ¿Qué pesa más en la desigualdad frente a la enfermedad, la tarjeta de crédito o la tarjeta sanitaria? ¿Qué pesa más el código genético o el código postal?[3] Entre el céntrico barrio de Westminster en Londres, y Canning Town, al este, hay seis paradas de metro. La esperanza de vida también era de 6 años menos en el barrio portuario que en el selecto Westminster (72 vs 78). Prácticamente un año por parada[4]. En 2018 se publicaba el mayor estudio hasta la fecha sobre salud pública y factores de riesgo relacionados con los “Años de Vida Potencialmente Perdidos” en España[5]. Respondiendo a la anterior pregunta, los expertos en salud pública insisten en que el código postal es más importante que el código genético[6].
El modelo Lalonde venía a decir que, en la contribución potencial a la reducción de la mortalidad, aproximadamente una cuarta parte puede ser atribuible a la biología humana, el 40 % a los estilos de vida, el 20 % al entorno social y sólo alrededor del 10% a los sistemas sanitarios. Y sin embargo es a estos últimos a los que se deriva el 90% de los recursos económicos dedicados a salud[7]. Y esto, grosso modo, sigue siendo así casi 50 años después. De gasto sanitario en España (alrededor de los 90.000 millones de euros, lo que representa el 7,3% del PIB, el 92 % dependiente de las comunidades autónomas) más del 75% se dedica a la atención especializada y hospitalización (62%) y a gasto farmacéutico (15%). A los servicios primarios de salud se le dedica el 14 % y tan sólo un 5% a servicios colectivos de salud y servicios de salud pública[8].
Respecto a la situación laboral y su relación con la salud, publicamos hace unos años revisión bibliográfica de más de 40 trabajos (la mayoría de países nórdicos o anglosajones) que abordaban la siguiente pregunta: ¿Existe relación entre situaciones de desempleo forzoso o trabajo precario y el aumento de la mortalidad por cáncer o empeoramiento del pronóstico? La respuesta fue contundentemente sí[9]. Entre las causas de esta relación estadísticamente significativa los estudios destacaban:
- Causas socioeconómicas: hay relación directa entre situaciones socioeconómicas adversas (bajo nivel educativo, zonas deprimidas o bajo nivel de renta, paro y precariedad laboral), y hábitos de vida insalubres, especialmente el tabaquismo. La población en paro presenta más tabaquismo, sobrepeso, inactividad, consumo de alcohol y menos consumo de frutas y verduras. Factores todos en relación etiológica con el cáncer.
- Causas estructurales (sistemas de salud): menor atención sanitaria en pacientes en paro. Demoras en la entrada al sistema sanitario que en patología oncológica llega a tener consecuencias dramáticas, especialmente en países donde no existe una cobertura sanitaria universal y el tipo de asistencia sanitaria va ligado a un contrato laboral. En países con teórica cobertura sanitaria universal como España, existen sectores de la población que por sus condiciones laborales extremas (trabajo sumergido, ausencia de documentación o de contrato) no accedan al sistema público de salud con las mismas garantías.
- Causas psico-sociales: los estados de ansiedad, inseguridad y depresión asociados al desempleo parecen condicionar una vulnerabilidad biológica que predispone con mayor facilidad a la enfermedad, así como una menor atención a cuestiones importantes para el diagnóstico precoz, como la autoexploración, o los primeros signos y síntomas de una enfermedad oncológica. Un metaanálisis publicado en 2008 con 165 estudios, concluía que los factores psicosociales vinculados al estrés predisponen a un mayor riesgo de padecer cáncer en personas sanas, y menor supervivencia en pacientes con enfermedad oncológica. Entre los acontecimientos que los autores definían como causantes de «estrés psicosocial» se encontraban los relacionados con el trabajo; trabajos agotadores o la perdida y ausencia de trabajo[10].
Sobre la relación entre desempleo y enfermedad hay mucha evidencia publicada en cuento a enfermedades cardiovasculares y enfermedades psiquiátricas. Tan es así, que revistas del prestigio de The Lancet, afirmaban que Una de las medidas sanitarias más importantes para mejorar la salud de las poblaciones se debería basar en garantizar un trabajo digno y estable debiendo integrarse como uno de los objetivos de los sistemas de Salud Pública[11]. Primera conclusión de estas líneas.
Medicina basada en la evidencia. Luces…y alguna sombra
Por los mismos años que se pusieron en marcha los determinantes socioeconómicos de salud, surge también un concepto que ha sido determinante en la asistencia sanitaria en los últimos 40 años: la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Se trata de ajustar la praxis médica a aquello actos diagnósticos y terapéuticos que estén avalados por una sólida evidencia científica. No es que antes se hiciera una medicina chamánica, pues prácticamente desde la Grecia Clásica (y por supuesto desde la era industrial) se viene aplicando el método científico en medicina, pero se trata de sistematizar y priorizar la evidencia científica sólida por encima de otros factores.
El paradigma de la MBE es el Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA), el metaanálisis, la revisión sistemática, las Guías Clínicas… La MBE ha supuesto un gran avance en la medicina, pues poniendo el foco en esa búsqueda de la evidencia exhaustiva, ha implementado muchas veces las acciones realmente eficaces y ha desechado prácticas de escaso o nulo valor que se venían haciendo, pero sin que la evidencia científica las demostrara. Aun así, siguen siendo muchas las cosas que se hacen en medicina con poca o nula evidencia. La MBE ha supuesto la unificación de criterios y la estandarización de los procedimientos, de tal manera que, usando el mismo lenguaje, sanitarios de diferentes partes del mundo, aplican medidas más o menos similares, más allá de la experiencia o la subjetividad de cada uno. Tendemos a usar los mismos criterios y las mismas escalas. Además, supone una transversalización del conocimiento, quedando relegada a un segundo plano la autoridad del “experto” y su opinión, así como la experiencia del “veterano” no contrastada con la evidencia publicada.
Pero la MBE también tiene algunas sombras y potenciales peligros. En cierta manera, el tono positivista que impregna la MBE es una vuelta a la concepción más biologicista y por tanto reduccionista de la salud y la enfermedad. Los aspectos psicosociales del ser humano, en los que tanto hincapié hacen los determinantes de la salud, pueden quedar relegados al tener éstos más dificultad para ser demostrados con una evidencia basada en ECA. Las causas individuales de la enfermedad y por tanto las posibles soluciones (la mayor parte de las veces farmacológicas) pueden primar sobre las causas colectivas de la enfermedad y de las respuestas no farmacológicas.
La MBE es además tremendamente costosa en tiempo, en procedimientos regulatorios y, por supuesto, en términos económicos. Así, por ejemplo, un ECA fase III (que es el que aporta el máximo nivel de evidencia y es el necesario para que las agencias regulatorias autoricen un nuevo fármaco) puede llevar entre 5 y 10 años de desarrollo. Y por cada fase III positivo hay otros tantos negativos. Y para llegar a un fase III, probablemente haga falta el triple de ensayos fase II y otros tantos fases I, la mayor parte de ellos sin obtener resultados positivos. Todo esto requiere un ingente esfuerzo inversor no al alcance de cualquiera. Este es uno de los principales argumentos que usa la industria del medicamento para justificar el precio, muchas veces desconcertante, de sus novedades farmacológicas. Pero ese argumento, que tiene algo de verdad, resulta débil cuando comparas las diferencias entre inversión y beneficios de las Big Pharma, cifras también desconcertantes[12]. Y en parte esto es debido a que las administraciones públicas han abandonado la investigación a gran escala, dejando el terreno de la MBE muchas veces en manos de la empresa privada. Incluso el desarrollo en investigación básica que muchas veces nace de instituciones públicas, como las universidades, acaba también siendo comprado y puesto en valor por las multinacionales del sector farmacéutico.
En una revisión publicada en la revista de la European Society of Medical Oncology (ESMO) se analizaban 225 ECA publicados en revistas clínicas de alto impacto, para valorar el papel de la industria en el diseño de ensayos, su interpretación y su publicación. La industria participó directamente en el diseño del ensayo del 70,2 %, en el análisis de datos en el 67,8 %, incluso en la redacción de manuscritos en el 65,9%[13]. Los ECA en los que intervino la industria tuvieron 3,6 veces más probabilidades de tener conclusiones positivas y se publicaron más rápidamente que los ensayos negativos. La revista Clinical Oncology publicaba similares conclusiones en un trabajo donde se analizaban 694 ECA. El 71% eran promovidos y financiados directamente por la industria, que además eran ensayos más grandes, con más probabilidades de ser positivos y se publican en revistas de mayor impacto que los ensayos sin apoyo de la industria[14]. Y esto es una tendencia al alza. Según la Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA), que analizó los estudios de oncología publicados en las revistas de mayor impacto entre 1975 y 2020, confirma que la evolución ha ido en que cada vez son más financiados por la industria (25% en el periodo 1985-1994, 60% entre 1995-2004 y 85% en 2010-2020). Así mismo ha aumentado el contexto paliativo frente al adyuvante y han variado los objetivos principales, disminuyendo la Supervivencia Global como objetivo primario y ha aumentado mucho la Supervivencia Libre de Progresión como subrogado[15].
Es indudable que, en el campo de la oncología, por ejemplo, muchos de estos ECA alentados y soportados por el mercado, han llevado a grandes progresos en la lucha contra el cáncer. Pero esto no quita para que tenga que haber otros contrapesos, pues de seguir esta tendencia, los intereses de la industria (casi siempre comerciales, pues la enfermedad es su negocio) serán los que prevalezcan en los sistemas sanitarios. Con sus éxitos indudables, pero también con su alto coste, su opacidad y en no pocas ocasiones, actuaciones de ética discutible.
La sociedad, a través de sus instituciones públicas, y como garante de los logros que nuestras sociedades han conseguido, tiene que jugar un papel predominante y no dejar la iniciativa principal en manos del mercado. El sistema público debe incrementar la regulación en las relaciones con la industria, especialmente en lo referido a precios y trasparencia. Las administraciones deben implicarse mucho más en la MBE. Esto exige más financiación pública para la investigación (con datos abiertos y accesibles que estén al servicio de otras investigaciones) y cambios en el modelo de gestión de la propiedad intelectual para que las patentes no sean el mayor de los incentivos. El sector público debe potenciar la investigación y el desarrollo independiente, facilitando, por ejemplo, estudios académicos, de sociedades científicas o de asociaciones sin ánimo de lucro, que, entre otras cosas, den respuestas a preguntas que de otra manera no se responderán: enfermedades huérfanas o poco frecuentes, estudios comparativos entre diferentes opciones terapéuticas, intervenciones de salud pública y de salud comunitaria, enfermedades que afectan a los países más pobres siendo anecdóticas en los países de alta renta… son cuestiones sanitarias que los intereses de negocio de la industria no va a priorizar.
[1] Constitución Española. Artículos 41, 43 y 49.
[2] Lalonde, M. 1974. A New Perspective on the Health of Canadians: a Working Document.
[3] Campaña institucional de la AECC 2023.
[4] Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics Data for 2002-06.
[5] Joan B. Soriano, David Rojas-Rueda, Jordi Alonso et al. 2016. The burden of disease in Spain: Results from the Global Burden of Disease..
[6] Ansede,M. El País. 28-7-2018. https: //elpais.com/elpais/2018/07/26/ciencia/1532625151_990417. html
[7] Dever, G. 1976. An epidemiological Model For Health Policy Analysis.
[8] Ministerio de Sanidad. 2023. Estadística de gasto sanitario público 2021: Principales resultados. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf
[9] Lastra del Prado, R. Rodríguez García J., Muñoz Cifuentes P., Gimeno Feliú, L. Cancer and Unemployment. Semergen 2016 42(2). 94-102. DOI: 10.1016/j.semerg.2015.05.010
[10] Chida Y,Hamer M, Wardle J, et al. Do stress-related psychosocial factors contribute to cancer incidence and survival? Nat Clin Pract Oncol. 2008; 5:466-75. DOI: 10.1038/ncponc1134
[11] Stucker D., Basu S., Suhrcke M. The public health effect on economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet. 2009; 374: 315-23. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61124-7
[12] https://www.eleconomista.es/mercados-cotizaciones/noticias/10873516/11/20/El-beneficio-de-las-farmaceuticas-crecera-un-50-este-ano-y-un-11-en-2021.html
[13] Liang, F. et al (2018) Role of industry funders in oncology RCTs published in high-impact journals and its association with trial conclusions and time to publication. Annals of Oncology. doi:10.1093/annonc/mdy305
[14] Fundytus, A. et al. (2021).Industry Funding of Oncology Randomised Controlled Trials: Implications for Design, Results and Interpretation. Clinical Oncology. doi: 10.1016/j.clon.2021.08.003
[15] Del Paggio, J. et al. (2021) Evolution of the Randomized Clinical Trial in the Era of Precision Oncology. JAMA. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.0379
